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Die verlorene Kunst, gut zu sterben

Gesundheit & Medizin

Ein Arzt und Medizinethiker argumentiert, dass die moderne Gesellschaft die kulturellen, spirituellen und praktischen Ressourcen aus den Augen verloren hat, die wir brauchen, um unserer Sterblichkeit zu begegnen.

Durch Cherie Henderson '14SPS |Winter 2020-21

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Lydia Dugdale ist der Direktor der Zentrum für Klinische Medizinethik und die Dorothy L. und Daniel H. Silberberg Associate Professor of Medicine am Vagelos College of Physicians and Surgeons in Columbia. Ihr Buch Die verlorene Kunst des Sterbens sucht im Mittelalter nach Weisheit, wie man sich auf das Ende des Lebens vorbereiten kann.


Sie haben gesagt, dass Ihre Leidenschaft die ethische Praxis der Medizin ist. Wie beeinflusst das Ihre tägliche Arbeit?

Ethik durchdringt alles, was ich tue. Im Ethikzentrum unterrichte, schreibe, sammle, recherchiere und berate ich zu ethischen Fragen im Krankenhaus. Ich wäge sehr komplexe Herausforderungen im Gesundheitswesen und in der Forschung ab und helfe Stakeholdern – einschließlich Ärzten, Patienten und Familien –, die besten Entscheidungen zu treffen. Die Ethik-Disziplin fragt: Was ist in dieser besonderen Situation gut oder richtig? Bei der Anwendung in der medizinischen Praxis kann viel auf dem Spiel stehen – Leben oder Tod. Meine Kollegen und ich versuchen, Probleme so zu lösen, dass das Wohl des Patienten im Vordergrund steht.

Unser Ethikteam kann zum Beispiel ans Krankenbett gerufen werden, wenn ein Patient eine lebensrettende Intervention ablehnt. Die Ärzte wollen wissen, ob es in Ordnung ist, über den Einwand des Patienten hinweg zu behandeln. Oder wir werden gebeten, uns zu beraten, wenn ein Patient in eine Umgebung entlassen werden möchte, die für die Heilung nicht optimal ist. Oder wir werden angerufen, wenn Familien auf aggressiven Therapien für aktiv sterbende Patienten bestehen. Normalerweise sind die Fälle nicht einfach, die Emotionen laufen hoch und es gibt viele Nuancen. Einige können leicht gelöst werden, indem geklärt wird, was legal ist. Andere erfordern einen viel längeren Untersuchungsansatz.

Wenn ich unterrichte, versuche ich, Medizinstudenten für die moralischen Fragen der Medizin zu begeistern und sie dazu zu bringen, über ihre Ziele und Philosophie nachzudenken. Ein Freund von mir nennt die medizinische Ausbildung eine Ärztefabrik: Sie ist seelenlos und man mahlt durch. Meine Strategie besteht darin, Wege anzubieten, die über den formalen Lehrplan hinausgehen und Philosophie, Geisteswissenschaften und Kunst einbeziehen. Ich möchte, dass die Studenten einen nachdenklicheren und bewussteren Zugang zur Medizin haben. Ich nehme an, man könnte sagen, ich bin ein Verfechter der langsamen Medizin.

Was meinst du mit langsamer Medizin?

Der Arzt und Schriftsteller Victoria Sweet hat ein Buch dazu. So wie Slow Food gesünder ist als Fast Food, ist Slow Medicine gesünder als Fast Food. Zu oft finden sich Patienten auf medizinischen Förderbändern wieder, die sich schnell und effizient durch Behandlungen und Eingriffe bewegen. Wenn niemand auf Pause drückt, bleibt die medizinische Maschine in Bewegung und Patienten werden zu passiven Empfängern von Verfahren oder medizinischen Techniken, einschließlich aggressiver Eingriffe am Lebensende.

Dein Buch Die verlorene Kunst des Sterbens dreht sich um die Frage, wie wir besser sterben könnten. Was hat Sie dazu bewogen, es zu schreiben?

Ich habe so viele Patienten betreut, die völlig unvorbereitet an ihrem Lebensende angekommen sind. Sie haben nicht über die vielen Entscheidungen nachgedacht, die sie möglicherweise über medizinische Eingriffe am Lebensende treffen müssen. Sie sind mit den Vorteilen und Schäden von Dingen wie CPR oder mechanischer Beatmung nicht vertraut. Sie haben nicht darüber nachgedacht, welche Art von Gedenkstätte oder Beerdigung sie sich wünschen. Sie haben nicht in die Beziehungen investiert, die ihnen am wichtigsten sind. Und sie haben nicht über die größeren Fragen von Leben und Tod nachgedacht. Sie fragen plötzlich: Was glaube ich? Wie erkenne ich mein Leben? Ich spreche in dem Buch über die großartige Schriftstellerin Susan Sontag ’93HON, die über so viele Dinge tief nachgedacht hat. Dennoch wollte sie nie über den Tod sprechen, selbst wenn sie aktiv im Sterben lag. Ihr Sohn war an ihrem Bett, aber er hatte das Gefühl, er könne sich nicht einmal verabschieden, denn dazu müsste man ihr zugeben, dass sie im Sterben lag.

Als Ärzte können und sollten wir Menschen helfen, besser und weise zu sterben. Wir verfügen über ein unglaubliches Instrumentarium an Ressourcen, um das Leiden am Lebensende zu lindern. Es gibt fast keinen Schmerz, den wir nicht behandeln können, aber es gibt weniger Gelegenheiten, über die Sterblichkeit nachzudenken und darüber, was es braucht, um gut zu sterben. Und selbst wenn Patienten uns Ärzte bitten, ihnen zu helfen, den Tod zu verstehen, sind viele Ärzte nicht bereit, sich diesen Fragen zu stellen.

Das Buch ist inspiriert von den Die Kunst des Sterbens , eine Form des Schreibens, die in den 1400er Jahren entstand, um Menschen zu helfen, sich auf ihren eigenen Tod vorzubereiten.

Ja, Die Kunst des Sterbens ist lateinisch für Kunst des Sterbens. Das Die Kunst des Sterbens bezieht sich auf ein literarisches Genre, das uns auffordert, über die Art und Weise, wie wir leben und sterben, nachzudenken. Seine frühesten Iterationen entwickelten sich während der Nachwirkungen der Beulenpest, die Westeuropa Mitte des 13. Jahrhunderts dezimierte.

Historiker schätzen, dass bis zu zwei Drittel der europäischen Bevölkerung während dieser Pest starben, darunter Priester und andere geistliche Autoritäten. Bei so vielen Toten gab es nicht genug religiöse Führer, um sich um die Sterbenden zu kümmern und die Toten zu begraben. Obwohl wir nicht sicher sind, wer die erste Version dieser Handbücher zum Sterben geschrieben hat, war es wahrscheinlich jemand, der mit der Kirche verbunden war. Die Bücher ermächtigten die Laien, sich selbst auf den Tod vorzubereiten, ohne einen Priester zu brauchen.

Nach der Entwicklung der Druckmaschine wurden illustrierte Versionen der Die Kunst des Sterbens begann zu zirkulieren, um die Bedürfnisse der Analphabeten und Halbgebildeten zu befriedigen. Im Laufe der Zeit griffen andere religiöse und sogar nichtreligiöse Gruppen die Idee auf und entwickelten ihre eigenen Versionen. Diese Handbücher waren mehr als fünfhundert Jahre lang im ganzen Westen weit verbreitet.

Lydia Dugdale

Was war das Hauptthema der Die Kunst des Sterbens ?

Um gut zu sterben, muss man gut leben. Das bedeutet, deine Endlichkeit zu erkennen und mit den damit verbundenen Sinn- und Zweckfragen im Kontext einer Gemeinschaft zu ringen.

Die frühesten Iterationen der Die Kunst des Sterbens waren besonders an fünf Versuchungen interessiert, denen Sterbende häufig ausgesetzt sind: Mangel an Glauben, Verzweiflung, Ungeduld, Stolz und Gier. Die Texte boten Trost für jede Versuchung: Glaube, Hoffnung, Geduld, Demut und Großzügigkeit. Es ist für mich interessant, dass sie nicht darauf hindeuteten, dass die Menschen versucht waren, den Tod zu fürchten. Meiner Meinung nach lässt sich unsere moderne Reaktion auf den Tod wahrscheinlich am besten als Angst beschreiben.

Das Die Kunst des Sterbens wurde manchmal in theatralischen Begriffen beschrieben. Jeder Tod stellt ein Drama dar. Die sterbende Person ist der Hauptdarsteller, und die Mitglieder der Gemeinschaft spielen alle Nebenrollen. Aber irgendwann wird jeder Nebendarsteller die Hauptrolle spielen – die sterbende Person – also verbringen sie ihr Leben als Unterstudierende für diese Rolle. Die Praktiken der Die Kunst des Sterbens wurden immer wieder geprobt.

Bei der Aktualisierung der Die Kunst des Sterbens Welche Ratschläge haben Sie für das 21. Jahrhundert gefunden, die wir heute noch anwenden können?

Es gibt viel. Stellen Sie zum einen sicher, dass Sie Ihre Beziehungen pflegen. Menschen leben und sterben viel besser, wenn sie Teil einer sinnvollen Gemeinschaft sind. Mir hat jemand gesagt, ich bin ein Einzelgänger. Ich habe ein paar gute Freunde, aber ich habe keine wirkliche Gemeinschaft. Aber ein paar Freunde sind in Ordnung. Es muss nicht die mittelalterliche Vorstellung von Gemeinschaft sein, bei der das ganze Dorf am Sterbebett vorbeizieht.

Jemand hat mich einmal gefragt, ich weiß, mit wem ich zusammen sein möchte, wenn ich sterbe, aber ich bin nicht bereit, mich jetzt mit ihnen zu versöhnen. Warum kann ich nicht einfach warten? Meine Antwort war, dass wir nicht wissen, wann wir sterben werden. Und wenn wir uns heute, solange wir gesund sind, dafür entscheiden, uns zu versöhnen, werden diese Beziehungen am Ende unseres Lebens so viel reicher sein.

Wir müssen auch anerkennen, dass wir irgendwann sterben werden. Wir können es kaum erwarten, bis zur letzten Minute darüber nachzudenken, was unser Leben bedeutet und was wir glauben, wenn wir sterben. In der Antike hatte ein siegreicher römischer General einen Diener, dessen einzige Aufgabe darin bestand, ihm ins Ohr zu flüstern: Denk daran, dass du nur ein Mensch bist! Und im mittelalterlichen Europa, Gedenke des Todes - wie Haarsträhnen, Schädel oder Sanduhren – dienten als visuelle Erinnerung daran, dass der Tod unvermeidlich ist.

Wir müssen mit dem Wissen um unsere Endlichkeit leben, die ständig gegenwärtig ist – nicht auf makabere Weise, sondern auf eine Weise, die uns hilft, unsere Zeit und unsere Beziehungen und das Gute im Leben zu schätzen.

Das Die Kunst des Sterbens und die Idee einer lebenslangen Vorbereitung auf den Tod gab es noch während des Bürgerkriegs und sogar bis ins 20. Jahrhundert. Was ist passiert?

Im Ersten Weltkrieg kam es zu massiven Verlusten an Menschenleben, unmittelbar darauf folgte die Grippepandemie von 1918, die auch die Bevölkerung dezimierte. Nach der Pandemie war der Tod das Letzte, woran die Menschen denken wollten. Jeder hatte Verluste erlitten. Traditionelle Trauerrituale und bewusste Aufmerksamkeit Die Kunst des Sterbens Praxen verloren an Attraktivität.

Und dann traten wir zumindest in den USA in eine Zeit enormen wirtschaftlichen Wohlstands ein: die Goldenen Zwanziger. Die Idee, gut zu leben, hat sich als Selbstzweck etabliert. Die Menschen wollten sich nicht darum kümmern, gut zu sterben.

Wie hat sich die veränderte Rolle der Krankenhäuser auf unsere Beziehung zum Tod ausgewirkt?

wie man Verbrechen verhindert

Im späten 19. Jahrhundert gab es landesweit etwa zweihundert Krankenhäuser. Das wuchs bis 1920 auf mehr als 6.000 an und trug zu bedeutenden Fortschritten in Medizin und Wissenschaft bei. In den 1950er und 1960er Jahren versuchten wir künstliche Reanimation und Organtransplantation, und in den 1960er und 1970er Jahren boten wir eine kombinierte Chemotherapie an, um den Tod abzuwenden. Das Krankenhaus wurde zum bevorzugten Ort für die Versorgung von Kranken und Sterbenden. Aus dem Blickfeld verborgen, ersetzte der Tod Sex als das ultimative Unaussprechliche. Der englische Anthropologe Geoffrey Gorer nannte dieses Phänomen die Todespornografie.

Wir müssen das Sterben in einem Krankenhaus überdenken, das chaotisch und teuer ist und ein Ort, an dem sowohl Patienten als auch Ärzte zu Überbehandlungen verführt werden können. Wir haben fantastische Hospizeinrichtungen für diejenigen, die sich auf die Maximierung der Lebensqualität – nicht der Quantität – des Lebens konzentrieren möchten, aber viele Menschen, insbesondere außerhalb der städtischen Zentren, haben keinen Zugang zu ihnen. Außerdem sagen die meisten Patienten, dass sie zu Hause sterben möchten. Das Heimhospiz ist eine Option, erfordert aber logistisch viel Unterstützung durch die Familie und ist daher nicht jedermanns Sache. Es gibt auch einen enormen Tribut von unbezahlten Pflegekräften, die oft Familienmitglieder sind – normalerweise Frauen –, die ihre Karriere opfern, um sich um die Sterbenden zu kümmern. Dies ist eine gute, edle Arbeit, die jedoch mit hohen und nicht erstattungsfähigen Kosten verbunden ist.

Wie kommen wir über die Leugnung des Todes hinweg?

Es braucht Zeit. Wir müssen mit denen, die wir lieben, der Angst und Traurigkeit entgegengehen. Der Angst vor dem Tod entgegenzugehen – langsam und bewusst – trägt viel dazu bei, die Verleugnung zu mildern.

Hat die Pandemie etwas verändert?

Ich hatte gehofft, es würde den Menschen ihre Notwendigkeit bewusst machen, sich mit dem Tod auseinanderzusetzen, und ich habe ein steigendes Interesse an diesem Thema festgestellt, aber nicht so sehr, wie ich es mir vorgestellt hatte. Und jetzt, mit der guten Nachricht eines wirksamen Impfstoffs, könnten die Menschen versucht sein zu glauben, dass sie sich ihrer Sterblichkeit nicht stellen müssen. Aber die Sterblichkeit beträgt immer noch 100 Prozent. Wir müssen das Gespräch beginnen und immer wieder darauf zurückkommen. Ich vergleiche es damit, mit meiner heranwachsenden Tochter über die Vögel und Bienen zu sprechen. Als ich das erste Mal versuchte, es zu erklären, war sie peinlich und ich war peinlich. Wir legten ein bisschen da draußen, kreisten zurück, führten ein zweites Gespräch, und es war ein bisschen besser. Beim dritten Gespräch wurde es natürlicher.

Welche Rolle ist es, diese Gespräche in Gang zu bringen?

Als Hausarzt bin ich von Medicare verpflichtet, während des jährlichen Gesundheitsbesuchs nach Entscheidungen zur Behandlung am Lebensende zu fragen. Aber alle Ärzte, die langfristige Beziehungen zu chronisch und fortschreitend kranken Patienten haben, sollten diese Gespräche führen. Und Familienmitglieder müssen diese Gespräche mit alternden Angehörigen führen.

Es ist einfach, das Gespräch mit der Besprechung von Patientenverfügungen zu beginnen. Wenn Ihr Herz aufhört, würden Sie CPR wollen? Möchten Sie an einem Beatmungsgerät sitzen? Es gibt Online-Formulare für Vorabinformationen und ein Programm namens Five Wishes, das diese Konversation buchstäblich für Sie schreibt. Und Sie ziehen von dort nach: Haben Sie an Ihre Wohnung gedacht? Haben Sie über Ihren Willen nachgedacht? Haben Sie darüber nachgedacht, wo Sie begraben werden möchten, wenn Sie begraben werden möchten? Sie wollen eine Beerdigung? Wenn ja, welche Musik oder Lesungen sind Ihnen wichtig und warum?

Wie können Menschen die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass sie gut sterben?

Jetzt anfangen. Wie denkst du über deine Endlichkeit? Wie diskutieren Sie dies im Kontext Ihrer Familie, Ihrer Gemeinde? Mein Ziel ist es, Menschen zum Nachdenken und Engagement zu bringen, und wenn wir das tun – auch wenn wir nicht alle Fragen lösen – sind wir auf dem Weg, auf den Tod vorbereitet zu sein, viel weiter. Wenn wir bewusst, dankbar und mit Aufmerksamkeit für das Wichtigste leben, wird unser Leben reicher und unser Sterben besser.

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